簽名/日期： 研究計畫書

(格式範本，若有經費來源，可檢附經費來源計畫書或內容一致計畫書)

計畫書第一頁須與計畫書封面簽名頁欄位上傳系統須一致

（格式範本謹提供參考，版本/日期範例如Ver1.0_1121101，若使用此範本送出申請時，請刪除紅色說明）

若需經衛福部審核計畫，須符合主管機關規定（如新藥、新醫材、新醫療技術)參見

新藥：https://www.fda.gov.tw/TC/siteContent.aspx?sid=9888

新醫療器材：https://www.fda.gov.tw/TC/siteNews.aspx?sid=39&id=65，之「醫療器材臨床試驗計畫案申請須知及其附件」

新醫療技術：http://regulation.cde.org.tw/doc_data_display?sid=1313&doctype2=

中文計畫名稱
英文計畫名稱
申 請 單 位
計畫主持人
共同主持人/協同主持人及相關研究人員
計畫期限 （IRB核准執行計畫以基本資料表為依據）	西元 20 年 月 日起，西元 20 年 月 日迄； 合計 年 月 日
計畫聯絡人	姓 名： 電 話：(公) 手 機 :
通訊地址

ㄧ、計畫摘要

二、計畫緣起、目的

研究計畫之背景及目的。請詳述本研究計畫之背景、目的、重要性及國內外有關本計畫之研究情況、重要參考文獻之評述等。

三、計畫過程與方法

研究方法、進行步驟及執行進度。請分年列述：1.本計畫採用之研究方法與原因。2.預計可能遭遇之困難及解決途徑。3.重要儀器之配合使用情形。

四、預期效益

預期完成之工作項目及成果。請分年列述：1.預期完成之工作項目。2.對於學術研究、國家發展及其他應用方面預期之貢獻。3.對於參與之工作人員，預期可獲之訓練。

以Gantt Chart表示 第 年 度之執行進度。
月 次 工作項目	第 1 月	第 2 月	第 3 月	第 4 月	第 5 月	第 6 月	第 7 月	第 8 月	第 9 月	第 10 月	第 11 月	第 12 月	備 註
計畫進度	10	20	25	30	40	45	50	60	70	80	90	100

五、預定進度：

六、相關文獻

七 研究計畫預算支用表

壹、研發經費
項 目	摘 要	說 明	金 額
作 業 費	耗材費	耗材、檢驗

營養、慰問

書籍、旅運	必填，請勿空白未填

資料處理、檢索

藥品管理

其他

人事費	專兼任研究助理薪資

臨時工資

審查費	人體試驗相關審查費
合 計：
貳、院外機構提供之配合項目(本項不列入研發經費項內,僅供參考)
配 合 項 目	摘 要	金 額	品 名	備 考

合 計