案件編號	TCHIRB-
計畫編號	(若無請填寫”無”)
計畫主持人
機構/單位
中文計畫名稱
英文計畫名稱
此案件是否為本會代審案件	□否 □是，委託本會代審之案件，請主持人檢附機構同意重新啟動計畫之公文與此申請單一併送至本會。請勾選委託代審機構 □國立陽明交通大學 □國立護理健康大學 □臺北市衛生局 □東吳大學
原案通過日期	年 月 日
修正案狀況 (欄位不足請自行增列)	至計畫中止(暫停)時，無檢送過修正案：□否 □是，請填下表

本會核准日	變更原因	是否重新簽署ICF	是否需報衛生福利部核准

□否 □是	□否 □是(請填以下資訊) 檢送日期: 核准日期: 核准函號:
繳交 期中報告狀況 (欄位不足請自行增列)	□依許可書之規定，於計畫中止(暫停)時尚不需繳交期中報告

第一次繳交期中，本會通過日期: 年 月 日

第二次繳交期中，本會通過日期: 年 月 日
是否曾經發生 試驗偏差/離事件	□否 □是，曾發生□試驗偏差事件共 件□試驗偏離事件共 件(請簡述事件發生情形) 此事件是否已通報本會: □否 □是,通報日期:
中止(暫停)時收案狀況	□計畫中止(暫停)時尚未收案。

□計畫中止(暫停)時已有收案，收案狀況下: 年 月 日開始收案，已於 年 月 日暫停收案

取得受試者同意書的人數: 人	進入研究計畫的 人數: 人	完成研究計畫的 人數: 人
本會同意中止(暫停)日期: 年 月 日
此計畫案是否曾送衛生福利部申請中止(暫停) □否 □是，衛生福利部同意中止(暫停)日期: 衛生福利部發文字號:
當初中止(暫停)試驗計畫的原因(請務必詳述):
重新啟動該計畫的原因(請務必詳述):
計畫主持人聲明:本人已盡力確保內容及文件正確性。若有不實或蓄意隱瞞，願負法律上應負之 責任。 計畫主持人: 日期: 年 月 日